Systèmes de santé : La protection sociale, un monde tout en différences

Un tour d’horizon des systèmes de protection sociale dans le monde laisse apparaître de très grandes divergences. Au-delà de la classique interaction public-privé, on assiste désormais à l’émergence de nouveaux acteurs globaux, les «donateurs».

Selon une étude réalisée dans les trente pays membres de l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE), les dépenses de santé représentaient en 2000 en moyenne plus de 8% du produit intérieur brut (PIB), pourcentage en augmentation constante (8,6% en moyenne en 2003).

Globalement, les trois quarts environ de ces dépenses sont financées par des fonds publics, le quart restant étant couvert par des financements privés. En fait, cette approche globale doit être relativisée, car la situation s’avère très différente selon les pays. En effet, dans un tiers des pays de l’OCDE, au moins 30% de la population possède une assurance maladie privée, tandis que dans presque autant de pays, la taille de ce marché est négligeable.

Pays OCDE, les multiples combinaisons public-privé

L’assurance-maladie privée joue des rôles très divers : de complément ou d’alternative en ce qui concerne les régimes publics; de couverture primaire pour certains groupes non couverts par le public.

Ainsi, aux États-Unis où la couverture publique par les régimes Medicare et Medicaid est limitée aux personnes âgées, aux handicapés et à certaines catégories défavorisées, 72% de la population détient une assurance- maladie privée.
En France, où la couverture maladie à financement public est dite « universelle » car tous en bénéficient, l’assurance complémentaire est néanmoins très répandue (92 %), puisqu’elle complète la couverture publique, elle est liée historiquement au statut de salarié.
L’Allemagne est le seul pays de l’OCDE qui permet aux personnes dont les revenus dépassent un certain seuil, de sortir librement du régime public.
En Australie, en Irlande, en Nouvelle-Zélande et au Royaume-Uni, l’assurance maladie privée est dite « duplicative», car elle représente une alternative librement choisie à la couverture publique. Ainsi, en Australie et en Irlande, près de la moitié de la population opte pour l’assurance-maladie privée.

Pays en voie de développement, une multitude d’obstacles issus de l’extrême pauvreté

Dans les pays à hauts revenus, la problématique actuelle des systèmes de santé est celle de la limite des dépenses, dont la tendance à la hausse paraît sans fin et hypothèque désormais la pérennité des hauts niveaux de protection. Mais ces problèmes sont évidemment sans commune mesure avec ceux des pays en voie de développement.

Ainsi, si l’on examine les chiffres de la Sierra Leone (Afrique équatoriale de l’Ouest), classée à la 191e et dernière place dans le rapport de l’OMS de l’an 2000, on remarque que ses dépenses de santé ne représentaient que 4,9% de son PIB, soit seulement 11 USD par habitant pris en charge à 9,7% par le public et à 90,3 % par le privé.
De même, ce rapport révélait sans vraie surprise, que 27 des 30 derniers pays du classement sont situés en Afrique, le continent le plus pauvre, le moins armé pour faire face à certaines épidémies, comme celle du VIH-SIDA qui tue plus de deux millions de personnes par an en Afrique, soit plus de 10 fois le nombre des victimes annuelles des nombreux conflits armés.

Les donateurs, nouveaux acteurs globaux ?

Quasiment inexistants dans de nombreux pays pauvres, les systèmes de santé ne peuvent évidemment pas faire face. Ainsi, en Afrique subsaharienne comme en Asie méridionale, voire en Amérique latine, ce sont les organisations internationales qui tentent de pallier au mieux les carences des structures et des moyens.

Selon l’OMS (rapport 2000), les contributions des donateurs ont atteint des niveaux importants ces dernières années en Angola, au Bangladesh, en Équateur, en Inde, en Indonésie, au Mozambique, en Papouasie-Nouvelle- Guinée ou encore en Tanzanie : jusqu’à 40 % des dépenses de santé, voire 84% pour la Gambie en 1994.

Parmi les donateurs, tant publics que privés, on trouve notamment l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), la Fédération internationale de l’Industrie du Médicament (FIIM), l’UNICEF, la Banque mondiale et, bien sûr, l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Mais ces contributions de donateurs ont souvent déséquilibré les économies locales par des charges ultérieures de fonctionnement trop lourdes.